患者姓名：蔡永刚  性别：男   年龄：26岁 
　　民族：汉族  婚否：未婚 职业：电工
　　籍贯：福建省福清市高山镇
　　入院日期：2006年11月9日 9：00   入院科别：内五 病室：519
　　出院日期：2006年12月28日8：00   出院科别：内五 病室：519
　　住院天数：50天
　　门诊诊断：慢性肾小球肾炎肾病综合征
　　　　　　　系膜增殖性肾小球肾炎
　　　　　　　IgA肾病
　　　　　　　轻度肾小管——间质病变
　　主因：腰酸4年余，发现泡沫尿10个月于2006-11-9，11：00第一次收入我院。
　　患者主诉：患者缘于4年前无明显诱因出现反复腰酸，10个月前无明显诱因发现泡沫尿，并稍觉颜面肿，就诊于福建省立医院查尿常规：Pro+1、RBC-查血微球蛋白正常，尿微球蛋白0.29mg/l，尿白蛋白11.23mg/ml，24小时尿微蛋白3.150g，B超未见明显异常拟诊“蛋白尿原因待查”，予以“蒙诺10mgQD”降低尿蛋白，保护肾脏等治疗，效果不佳。于2006-2-20第一次住院于福建省立医院，查乙肝两对半示：HBSAg +、抗HBe +、抗-HBC+，心电图示窦性心律不齐。B超示双肾轻度损害，给予红霉素抗感染、蒙诺降压，降低肾小球内压，肾炎康复片保肾等治疗（具体用量不详）。于2006-3-20做肾穿，结果示系膜增殖性肾小球肾炎，IgA肾病趋势，轻度肾小管间质病变，住院32天出院。患者为求进一步治疗，慕名而来我院。患者发病以来无头痛，头晕，无胸闷气短，无午后低热，盗汗，无尿频，尿急，尿痛。
　　现病史：患者自发病以来，精神饮食睡眠均可，无潮热、盗汗无过敏及皮疗，无腹痛及关节痛。
　　既往史：患者平素体健乙肝病史五年，否认结核，疟疾等传染病史，否认外伤手术，系统回顾无明显异常。
　　预防接种史：预防接种史不详。
　　过敏史：无花粉、药物等过敏史，
　　个人史：生于原籍久居当地，未到过疫区及牧区，否认性病治淤史，无吸烟酗酒等不良嗜好。
　　家族史：否认家族中肝炎、结核、糖尿病、疟疾等病史，否认家族中患有相关肾病史。
　　体格检查：T36.70C   P70次/分  R17次/分  BP120/80mmHg  
　　发育正常，营养中等，神情语利，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染及皮下瘀血瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白及充血。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，各副鼻塞及乳蜜无压痛。口唇无发麻，咽无充血，扁桃体不大，颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常振动。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。双侧语颤均等无增强及减弱，双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清未间及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感。心界不大，心率70次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、肝脾未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在，无增强及减弱。脊柱四肢无畸形，活动自如，各棘突无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿及皮疹。肛门外生殖器外观无异常，双下肢无浮肿。胍二三头肌肌腱反射、跟腱反射正常存在。Babonski征及kernig 征阴性。
　　辅助检查：
　　1、胸部心脏部位x射线检查：两肺心膈未见异常。医师：李仲冬   
　　2、B超检查：  
　　肝：外形常态，包膜光滑，左肝大小5.9x9.8cm,右肝最大斜径13.7cm实质回声均匀，各管道显示清楚，门v内径1.0cm。  
　　胆：外形如常态，大小7.1x3.6cm，内液性暗区，壁厚∠0.3cm，尚光滑。  
　　肾：形态规整，包膜光滑，大小测量右肾11.3x5.4x4.7cm，左肾11.2x5.2x4.6cm，实质回声轻度增多增强，中心区未发现异常。皮、髓、质分界尚清，，厚度右：1.72cm,左：1.65cm,集合系统结构回声未见明显异常。
超声诊断：1）双肾回声轻微异常。2）肝胆未见明显异常。医师：郭海燕
　　3、肾活检病理诊断：结果示系膜增殖性肾小球肾炎，IgA肾病趋势，轻度肾小管间质病变。  
　　住院诊断：慢性肾小球肾炎肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎，IgA肾病，轻度肾小管 — 间质病变。
　　病情分析与治疗方案拟定：
　　1、患者蔡永刚，男，26岁，汉族，未婚，电工，福建省福清市高山镇人。主因腰酸4年余，发现泡沫尿10个月于2006-11-9，11：00第一次收入我院。根据：①患者男性，26岁。②4年前无明显诱因出现反复腰酸，10个月前出现泡沫尿。③既往查尿常规：Pro+、尿微球蛋白0.29mg/L，尿白蛋白11.23hg/ml，入院时查尿常规：Pro±，BCD 2+。④肾穿结果示：系膜增殖性肾小球肾炎，IgA肾病趋势，轻度肾小管 — 间质病变，诊断为：慢性肾小球肾炎，系膜增殖性肾小球肾炎，IgA肾病，轻度肾小管 — 间质病变。
　　2、目前的病情，据肾病本身的特点与季节因素，住院期间可能出现病情的波动甚至加重，我们医护人员会尽量避免其发生，如一旦出现还望病人明白并予以理解。
　　3、针对以上情况，我院指定的具体治疗方案如下：①盐酸贝那普利片10毫克日二次口服，缬沙坦胶囊50毫克日一次口服，用予降压，降肾小球高内压治疗。②白芍总苷胶囊0.6日三次口服，绞股蓝总甙片120毫克日三次口服用予抑制免疫反应，抗氧化治疗。③雷公藤多甙片20毫克日三次口服用予消尿蛋白，潜血治疗；用雷公藤治疗的过程中可能出现以下不良反应：1>胃肠道反应。2>性腺抑制，精子强力降低及数目减少。3>白细胞和血小板减少。4>偶有皮肤过敏，停药后可恢复。④根据病情变化会随时调整治疗方案并告知于患者。
　　4、我院的微化中药阻断肾脏纤维化特色疗法，对肾脏的根本治疗需要经历三个过程：即活血通络，祛瘀清除，修复生新，其中药活性物质针对肾脏病灶具有靶向定位功能，逐渐改善肾脏内部环境，增强肾功能的代偿能力，并不直接针对其并发症与尿蛋白、潜血，希望您在我院治疗期间严格西药对症处理，为肾脏修复提供有力的帮助，只有受损肾脏本身得到有效的恢复其并发症和蛋白及潜血才会转阴。遵医嘱坚持按时应用微化中药外敷治疗和微化中药口服剂型内服治疗。
　　以上内容已向患者交代清楚，患者表示明白并签字同意，按以上治疗方案．

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