2006-12-8   10：00  张永丰主治医师查房
　　今日张永丰主治医师查房，患者诉腰酸，怕冷、四肢发凉，余未诉不适，查体： Bp90/60mmHg，24小时总入量未计，总出量2500毫升，体重71千克，舌质淡薄白苔，脉沉细，考虑肾阳虚，给予右归丸加减，方组如下：
　　桂枝15g、肉桂9g、杜仲15g、牛膝20g、巴戟天 15g、
　　山萸肉15g、山药15g、党参15g、寄生15g、川断 12g、
　　菟丝子20g、防风9g
　　水煎取汁300毫升早晚分服日一剂，开药3付。主管大夫：陆青轩/李波
　　2006-12-11   8：30  程振远主任医师查房
　　今日程振远主任医师查房，患者精神佳，饮食睡眠均可，无特殊不适，查体：T35.8C、P726次/分、R18次/分、Bp90/60mmHg，24小时总入量未计，总出量2700毫升，体重70.5千克，正常面容，心肺腹查无异常，双下肢无浮肿，程振远主任医师看过病人分析同意目前治疗，遵嘱继续目前治疗，有情况及时处理。主管大夫：李程勤/李波
　　2006-12-14   9：00
　　今日查房，患者精神佳，饮食、睡眠均可，无不适主诉，查体：生命体征，平稳，体重70.5千克，正常面容，心肺腹查无异常，双下肢无浮肿，继续目前治疗，注意病情变化。主管大夫：李程勤/李波
　　2006-12-17   8：30  张永丰主治医师查房
　　今日张永丰主治医师查房，患者精神佳，饮食、睡眠均可，无不适主诉，查体： R18次/分、BP90/60mmHg，神清，心肺腹无异常，双下肢不肿，定于今日查24小时尿蛋白定量、尿常规、肝肾功能、血常规；测内生肌酐清除率。张永丰主治医师指示：病人病情平缓，待化验回报调整治疗方案。遵医嘱。主管大夫：陆青轩/李波
　　2006-12-20   16：00  程振远主任医师查房
　　今日程振远主任医师查房，患者精神佳，饮食睡眠均可，无特殊不适，查体：生命体征平稳，心肺腹查无异常，体重70.5千克，化验回报：尿常规、血常规无异常，肝功、肾功正常范围，24小时尿蛋白定量0.2g/24h，24小时尿肌酐、尿素、尿酸排泄较上次明显增强，程振远主任医师分析，病人病情平稳，24小时尿蛋白定量轻度升高与患者饮食控制不理想及自行减少缬沙坦口服有关，未出现肝损害，嘱其注意控制饮食，遵医嘱用药，注意病情变化。主管大夫：王占平/朱欢欢
　　2006-12-22   17：00
　　今日查房，患者精神佳，饮食睡眠均可，无明显不适主诉，查体：T36.9ºC、P84次/分、R18次/分、BP110/70mmHg，24小时总入量未计，总出量2100毫升，正常面容，双肺叩诊清音，呼吸音可，右肺底可闻及少许湿性啰音，心腹查无明显异常，双下肢不肿，考虑患者目前存在隐性感染，今日起予注射用头孢哌酮钠舒包坦钠2.0静点日一次，注意观察体温变化，患者要求明日查24小时尿蛋白定量，已下医嘱，注意观察病情变化，待明日化验回报完善治疗方案。主管大夫：王占平/李波
　　2006-12-25   11：00
　　今日查房，患者精神佳，饮食睡眠均可，无明显不适主诉，查体：T36.1ºC、P74次/分、R18次/分、BP95/60mmHg，24小时总入量未计，总出量2200毫升，体重70.5千克，正常面容，心肺腹无异常，双下肢不肿，血验回报，24小时尿蛋白定基0.2g/24h，，考虑患者病情平稳，注意观察病情变化。主管大夫：王占平/李波
　　2006-12-28   8：00  张永丰主治医师查房
　　今日张永丰主治医师查房，患者精神佳，饮食、睡眠均可，无不适，大便正常，查体：神清、心肺腹查无异常，双下肢不肿，张永丰主治医师祥查病人后分析，患者病情明显好转，趋于稳定，患者要求出院，张永丰主治医师指示今日予以办理结帐出院手续，遵医嘱。主管大夫：王占平/李波
　　2006-12-28   10：00
　　患者蔡永刚，男，26岁，未婚，主因腰酸 4年余，发现尿中泡沫增多10个月入院，查体：BP120/80mmHg，神清，颜面无浮肿，心肺腹查无异常，双下肢不肿，，人院血验、尿常规BLD+2 、Pro+-、血常规、肝功能、肾功能无异常，24小时尿蛋白定量0.14g/24h辅助检查，胸片无异常，双肾回声轻微异常，心电图无异常，明确诊断为慢性肾小球肾炎，系膜增殖性肾小球肾炎，IgA肾病，轻度肾小管间质病变。给予抗氧化、抗肾间质纤维化降肾小球囊内压、抗炎症反应治疗，并且给予对症治疗，病情缓解要求出院。
　　出院医嘱：1、控制饮食，注意休息，避免劳累。2、预防感冒，积极抗感染治疗。3、按时服药。4、定期复查。5、不适随诊。主管大夫：王占平/李波
　　实验室化验检查：2月20日完善检查项目列表与3月1日出院前检查列表对比。

姓名：蔡永刚        检验：血常规          标本类型：静脉全血        住院号：3239        标本号：50

血  常  规
检验项目		结果	单位	参考值
白细胞(WBC)		5.1	10^9/L	4—10
血红蛋白(HGB)		155.0	g/L	110—160
红细胞(RBC)		5.00	10^12/L	3.5—5.5
红细胞压积(HCT)		0.450		0.35—0.48
红细胞平均体积MCV		90.0	fL	80-99
平均血红蛋白量MCH		31.0	pg	26-32
平均血红蛋白浓度MCHC		344	g/L	320-360
血小板PLT		202	10^9/L	100-300
淋巴细胞比率LYM%		38.2	%	20-40
中间细胞比率MXD%		9.1	%	2-10
中性细胞比率NEUT%		52.7	%	45-70
淋巴细胞数LYM#		1.9	10^9/L	0.6-4.1
中间细胞数MXD#		0.5	10^9/L	0.1-1.8
中性细胞数NEUT#		2.7	10^9/L	2-7.8
红细胞分布宽度(SD) RDW-SD		36.9↓	fL	37-50
红细胞分布宽度(CV) RDW-CV		11.5	%	0-14.9
血小板分布宽度PDW		11.9	fL	9-17
平均血小板体积MPV		9.4	fL	9-13
大型血小板比率P-LCR		21.2	%	13-43
送检日起：07/02/20   检验师：贺艳光  尚文英    回报日期：07/02/20    复核者：贺艳光
姓名：蔡永刚      检验：尿常规10项+尿沉渣     标本类型：静脉全血     住院号：3239    标本号：50
酸碱度(PH)		6.5		5-7
比重(SG)		1.025		1.015-1.030
尿蛋白(Pro)		+－ 0.15	g/L	阴性
葡萄糖(GLU)		—	mmol/L	阴性
NIT		—		阴性
Vc		—	mmol/L	阴性
BLD		+ +	80cell/uL	阴性
BIL		—	ummol/L	阴性
URO			Nor mal
KET		—	mmol/L	阴性
白细胞(WBC)		—	cell/uL	阴性
送检日起：07/02/20       检验师：王新涛    回报日期：07/02/20       送检者：孙建仓

姓名：蔡永刚     检验：血常规      标本类型：静脉全血      住院号：3239     标本号：50
检验项目	结果	单位	参考值
白细胞(WBC)	4.0	10^9/L	4—10
血红蛋白(HGB)	153.0	g/L	110—160
红细胞(RBC)	4.99	10^12/L	3.5—5.5
红细胞压积(HCT)	0.447		0.35—0.48
红细胞平均体积MCV	89.6	fL	80-99
平均血红蛋白量MCH	30.7	pg	26-32
平均血红蛋白浓度MCHC	342	g/L	320-360
血小板PLT	206	10^9/L	100-300
淋巴细胞比率LYM%	52.3↑	%	20-40
中间细胞比率MXD%	9.1	%	2-10
中性细胞比率NEUT%	38.6↓	%	45-70
淋巴细胞数LYM#	2.1	10^9/L	0.6-4.1
中间细胞数MXD#	0.4	10^9/L	0.1-1.8
中性细胞数NEUT#	1.5↓	10^9/L	2-7.8
红细胞分布宽度(SD) RDW-SD	39.7	fL	37-50
红细胞分布宽度(CV) RDW-CV	11.9	%	0-14.9
血小板分布宽度PDW	12.9	fL	9-17
平均血小板体积MPV	10.2	fL	9-13
大型血小板比率P-LCR	27.9	%	13-43
送检日起：07/02/26     检验师：王新涛  尚文英    回报日期：07/02/26    复核者：尚文英
姓名：蔡永刚  检验：尿常规10项+尿沉渣   标本类型：静脉全血   住院号：3239  标本号：50
酸碱度(PH)	6.0		5-7
比重(SG)	1.025		1.015-1.030
尿蛋白(Pro)	—	g/L	阴性
葡萄糖(GLU)	—	0mmol/L	阴性
NIT	—		阴性
Vc	—	0mmol/L	阴性
BLD	—	0cell/uL	阴性
BIL	—	0ummol/L	阴性
URO		Nor mal
KET	—	mmol/L	阴性
白细胞(WBC)	—	0cell/uL	阴性
送检日起：07/03/01       检验师：王新涛    回报日期：07/03/01      送检者：孙建仓

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