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姓名： 　性别： 先生 女士
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  　患者：于慧娟 (化名）  女  10岁   学生   汉族  河北省衡水市
　　主因；颜面部及双下肢浮肿半年
入院日期：2007-5-6    17：00     内三  30床
　　出院日期：2007-5- 27   10:00      内三  30床
         住院时间：21天
　　门诊诊断：肾病综合征　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治大夫：刘建德　　　电话：13731159561
         患者主诉：　

　　患者缘于半年前，感冒后引起颜面部及双下肢浮肿，在当地医院查尿蛋白3+，诊断为肾病，未做特殊治疗。后去当地另一医院住院治疗，查尿蛋白3+，诊断为肾病，而后转入另一医院，查尿蛋白3+，血脂高，诊断为肾病综合征，治疗给予抗感染，应用激素“强的松片”15毫克口服日4次，半月后尿蛋白转阴，出院后每月查一次尿常规，尿蛋白均为阴性，口服强的松片一月后，以每周减2.5毫克的速度递减。于2007年5月2日，患者出现咳嗽，发热，体温高达38.6℃，抗感染治疗后热退，现仍有咳嗽。于2007年5月5日查尿蛋白3+，现在口服强的松片40毫克，隔日早起顿服，为求进一步治疗而来我院，门诊以“肾病综合征”收入住院。
　　现病史：患者自发病以来，精神饮食睡眠可，无尿频，尿急，尿痛史，时有头晕头痛史。
　　既往病史：既往体健，否认肝炎，结核等传染病史，无手术，输血及外伤史， 对青霉素过敏。
　　个人史：患者生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，无特殊不良嗜好，父母健在，外婆为高血压，余无特殊记载。
　　入院体格检查：
   　T36.8℃   R19次/分  P92次/分  BP 110/80 mmhg 
   　发育正常，营养过剩，神清语利，查体合作，自动体位，全身皮肤及粘膜无黄染、出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，颜面部轻度浮肿，满月脸，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，无分泌物溢出，口唇无紫绀，伸舌居中，气管居中，扁桃体不大，甲状腺不大，未触及结节，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均等，叩清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无抵抗，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门外生殖器未检，脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢中度指凹性浮肿，生理反射正常存在，病理征未引出。
                                       　　　　　　　　　　　   主管大夫：卢刚/刘建德
                                          　　　　　　　　　　　  2007年5月6日
        入院诊断：肾病综合征
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